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Zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist…

von KSD

Zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist beim Heilmittelregress

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren vom Az. B 6 KA 13/13 R mit der Frage zu beschäftigten, ob die vierjährige Ausschlussfrist in ihrem Ablauf gehemmt ist, wenn das eingeleitete Prüfverfahren vorläufig ausgesetzt wird, weil die für die Durchführung der Prüfung erforderlichen Verordnungsdaten fehlen.

Im vorliegenden Fall hat der zuständige Prüfungsausschuss dem Vertragsarzt im Jahre 2005 mitgeteilt, dass gegen ihn wegen unwirtschaftlicher Verordnungen von Heilmitteln im Jahre 2003 eine Prüfung nach Durchschnittswerten eingeleitet worden ist, wobei jedoch eine vorrangige Prüfung nach Richtgrößen durchgeführt werden solle.

Da die Richtgrößen jedoch noch nicht vorliegen würden, werde die eingeleitete Prüfung nach Durchschnittswerten zunächst ausgesetzt. Am 02.04.2007 erlies der Prüfungsausschuss sodann gegen den Kläger auf Grundlage einer Prüfung nach Durchschnittswerten einen Prüfbescheid, mit dem für alle 4 Quartale des Jahres 2003 ein Regress mit einem Gesamtbetrag von 17.000,- € festgesetzt wurde.

Vertragsärzte sind dem Gebot der Wirtschaftlichkeit unter anderem bei der Verordnung von Heilmitteln unterworfen. Wird dieses Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht eingehalten, so kann bei dem jeweiligen Vertragsarzt Regress genommen werden, was sodann zur Folge hat, dass der jeweilige Vertragsarzt die Kosten zu tragen hat, die auf seinem unwirtschaftlichen Verhalten beruhen. Zur Feststellung ob ein Arzt unwirtschaftlich handelt oder nicht, sind in § 106 SGB V mehrere Prüfungsmöglichkeiten eröffnet, wobei auf die Frage, wann hier welche Prüfungsmethode anzuwenden ist nicht eingegangen werden soll.

Die entsprechende Prüfung muss innerhalb einer Frist von 4 Jahren bezogen auf jedes Quartal abgeschlossen sein oder aber es muss ein Hemmungstatbestand eingetreten sein, der dazu führt, dass die Frist überschritten werden kann.

Das BSG hat im vorliegenden Fall klargestellt, dass eine Hemmung der Frist von 4 Jahren dann nicht eintritt, wenn die Prüfung beim Bestehen einer Richtgrößenvereinbarung daran scheitert, dass die Krankenkassen nicht die für die Prüfung erforderlichen Verordnungsdaten übermitteln, da nach der zutreffenden und überzeugenden Ansicht des BSG in der Übermittlung der Verordnungsdaten für eine solche Prüfung ein übliches Verwaltungshandeln zu erblicken ist.

Wenn eine solch absolut übliches Verwaltungshandeln nicht innerhalb der Ausschlussfrist von 4 Jahren abgeschlossen werden kann, rechtfertigt dies keinesfalls eine entsprechende Hemmung der Frist.

Wie das BSG ebenfalls zutreffend betont, ist die vorliegende Fallkonstellation eindeutig und ohne Weiteres von dem Fall abzugrenzen, in dem das Prüfgremium deswegen nicht entscheiden kann, weil die Richtgrößenvereinbarung noch nicht zustande gekommen ist, sondern verhandelt wird und der betroffene Arzt vom Prüfungsgremium hierüber informiert wird. In dieser Fallkonstellation ist gerade kein typischer Verwaltungsablauf zu erblicken.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Frage des Vertragsarzt- / Vertragszahnarztrechts, damit Sie den jeweiligen Behörden / Gremien und Ausschüssen auf Augenhöhe begegnen und Ihre Interessen gewahrt sind.

Topp informier!

Rechtsanwalt Sven Warga

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